ネット予約|UC矯正歯科クリニック麻布十番(東京港区)

マウスピース矯正/舌側矯正対応

麻布十番駅より徒歩2分

マウスピース矯正

東京都港区麻布十番1-5-19 ラトリエ・メモワールビル3階

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  • 月・火・金・土・・・10:00~13:00 / 14:00~18:00
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※画像添付例

画像添付の際は下記①②を参考にしてください。(部分矯正のみを希望される方は、画像の添付をお願いします。)

写真① 奥歯で咬んだ時の前歯の画像

奥歯で咬んだ時の前歯の画像

写真② 横顔の画像

横顔の画像

※サンプル画像のため、目元を隠しております。

必須診察 初診再診
必須第一希望日(木・日・祝日は休診)
第二希望日(木・日・祝日は休診)
第三希望日(木・日・祝日は休診)
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ご来院目的(複数選択可) 歯並びに関する相談を受けたいセカンドオピニオンを利用したい精密検査を受けたい他医院からの転院を希望全体矯正を希望部分矯正を希望(※部分矯正の方は画像の添付をお願いします)全体矯正、部分矯正を含めて説明を受けたいその他
改善希望箇所(複数選択可) 歯並びを整えたい出っ歯を治したい口元を後方へ下げたい下顎の突出を治したい咬み合わせを治したいその他
ご希望の治療方法(複数選択可) 表側ワイヤー矯正裏側ワイヤー矯正(上顎が裏側、下顎が表側も含む)マウスピース矯正小児矯正
ご用件
写真①(奥歯で咬んだ時の前歯の画像)
写真②(横顔の画像)
必須内容に不備がなければチェックを外して下さい

本メールをいただいた後、予約状況を確認し、お電話またはメール返信にてご予約をおとりします。この予約フォームのみで予約完了ではございませんので、ご注意ください。また、ネット環境により予約メールが未送信となる場合がございますので、お急ぎの方は直接クリニックまで御連絡下さいませ。

予約の変更・キャンセル、担当のご指名をご希望の方は、できるだけお早めに診療時間内にお電話にてご連絡いただけますと幸いです。

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